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DIAGNOSTIC SOCIAL
 
Vous souhaitez le bilan personnalisé de votre protection sociale et financière. Nous allons vous contacter afin d’effectuer cette étude.
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Pour faciliter notre contact, veuillez nous indiquer :
Vos noms et prénoms :     
Date de naissance :   / /
Adresse personnelle :  
Ville :      Code postal :
Adresse professionnelle :  
Ville :      Code postal :
Téléphone pour contact :
(avec jour et heure de préférence)
 

Et pour faciliter l’étude, veuillez nous indiquer : (falcultatif)
Statut familial (marié, enfants ?) :  
Statut professionnel :  
Caisse vieillesse de rattachement :  

Remarques complémentaires :

 



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et dans le respect de la loi sur l’informatique et les libertés.